Nieuwe ruimte voor zorg

0

De zorgveranderingen bieden een uitgelezen kans om meer ruimte te bieden voor zeggenschap en gezond verstand.

Op mijn achttiende kreeg ik een ongeluk. Ik brak een wervel in m’n nek. Een dwarslaesie als gevolg. Dat betekende dat ik niet meer kon lopen en een rolstoel nodig had om me te kunnen verplaatsen. De WMO bestond nog helemaal niet. Wel de AAW, de Algemene Arbeidsongeschiktheids Wet. Een landelijke wet die voorzieningen regelde voor mensen met een beperking. Alles was keurig geregeld in ‘klassen en protocollen’. Gelet op mijn beperking had ik destijds recht op een elektrische rolstoel en een duwrolstoel. In die ‘klasse’ viel ik. De elektrische rolstoel kostte 40.000 gulden en de duwrolstoel 5.000 (we leven nog in het guldentijdperk). Samen 45.000 gulden dus. Geen moeilijke rekensom. Maar ik vond mijzelf veel te sportief om in een elektrische rolstoel te gaan zitten. Ik had dan ook zelf een andere rolstoel uitgezocht die ik zelf kon voortbewegen. Een sportrolstoel. Van 6.000 gulden. Ik heb hemel-en-aarde moeten bewegen om uiteindelijk die betere en flink goedkopere voorziening te krijgen. De protocollenterreur stond in de weg. Iedereen kent dit soort voorbeelden. Het is het gevolg van onze neiging dat alles voor iedereen hetzelfde geregeld moet worden. Dat klinkt mooi. Maar het resultaat is een oneindige hoeveelheid voorschriften die vanuit Den Haag bedacht worden en over het land worden uitgestort. Om alle situaties te beschrijven en te ordenen. En dan is het dus nog maar de vraag of je in de juiste ‘klasse’ valt. Of zorgzwaartepakket. Of indicatie. Als je pech hebt níet dus. Maar het is wel voor iedereen ‘gelijk’ geregeld. Geen rechtsongelijkheid. Dat moet anders kunnen. Meer ruimte voor het feit dat mensen verschillen. Meer ruimte voor maatwerk.

Er zijn meer redenen om de zorg te veranderen. Zorgveranderingen zijn immers ook om financiële redenen nodig. Over een paar jaar is het aantal ouderen dat zorg nodig heeft flink gestegen en is het aantal jongeren dat zorgpremie betaalt verhoudingsgewijs een stuk lager dan nu. Wegkijken en niks doen is onverantwoord: dat is pas afbraak van de zorg, zowel voor huidige als latere generaties. Mensen met de laagste inkomens en de meest kwetsbaren worden de dupe als we het zorgsysteem in de soep laten lopen. Nederland is en blijft ook het land – van alle landen ter wereld – dat verhoudingsgewijs het meeste geld uitgeeft aan zorg voor ouderen en gehandicapten.

Het is bovendien bijzonder dat we instituties zoals zorgverzekeraars, sociale diensten, woningcoöperaties en zorgaanbieders zijn gaan zien als de ‘vijand’. Ooit zijn ze opgericht om onze ‘bondgenoot’ te zijn en ons te helpen als het tegen zit. Maar we zijn de binding ermee kwijtgeraakt. Van wie ís de publieke sector bovendien eigenlijk? We zijn in de stand van premiebetaler en klant geduwd. De publieke sector als collectief stelsel om ons tegen pech en tegenslag te wapenen zijn we kwijtgeraakt. Het heeft het gevoel nodig van mede-eigenaarschap en mede-verantwoordelijkheid. Als ontwerpers van de publieke sector dienen we als sociaal-democraten de publieke sector te heroveren op marktdenkers, managers, boekhouders en accountants, en ons eigen ‘klant-gedrag’ – en terug te geven aan de gemeenschap.

We moeten onze langdurige zorg dus wel veranderen. Het betekent dat er keuzes gemaakt moeten worden. Ik wil er vijf noemen.

Om te beginnen voor een inclusieve samenleving. Een samenleving waarin mensen ongeacht hun beperking of ouderdom mee kunnen doen. Veel vragen die nu in de zorg worden opgelost liggen daar bovendien eigenlijk buiten. Bijvoorbeeld omdat de school niet toegankelijk is, je met je rolstoel niet het openbaar vervoer in kunt of je niet in een gewoon huis kunt wonen. Wat doen we in ons land? We maken aparte scholen. We laten aparte aangepaste busjes achter een gewone halflege streekbus rijden. We creëren aparte instituten – noem het instellingen of verzorgingshuizen – waarin we mensen apart laten wonen. Aan de rand van de stad of het dorp. Of nog erger: in de bossen. Weg van de rest van de samenleving. Dat is niet wat wij willen. Wij willen een samenleving waarin we elkaar tegenkomen. Letterlijk. Waarin je in de klas zit met iemand met een beperking. En diegene even helpt met boeken in z’n tas stoppen als dat niet zo makkelijk gaat. Waarin je gewoon met je rolstoel in het openbaar vervoer kunt. Waarin ouderen, mensen met een beperking of een GGZ-achtergrond in kleinschalige wooninitiatieven gewoon in buurten en dorpen tussen ons in wonen.

Je ziet voorzichtige stappen richting die inclusieve samenleving. Maar het mag allemaal wel een paar stappen vlotter. De PvdA moet daar hard aan trekken. Het is dan ook goed dat in het regeerakkoord Rutte/Asscher is opgenomen dat het VN-verdrag inzake rechten voor mensen met een beperking deze kabinetsperiode wordt geratificeerd. Dat kan een echte stimulans betekenen. Centraal stellen we vast dat toegankelijkheid de norm is. In feite gewoon een kwestie van fatsoen. Je moet als je ouder bent of een beperking hebt ook overal kunnen komen. Die norm wordt landelijk gesteld maar moet op veel plekken worden ingevuld. Het heeft betekenis voor openbare gebouwen, ons onderwijs, het openbaar vervoer. Het heeft ook betekenis hoe we met elkaar omgaan. Onze wethouders en raadsleden moeten daarmee ook lokaal aan de slag. Een echt inclusieve samenleving begint ook op lokaal niveau. Daar komen wonen, openbare ruimte, zorg en welzijn samen. Een van de reden waarom decentralisatie van zorgtaken naar gemeenten goed is.

Een tweede keus is voor verdere emancipatie van mensen met een beperking. Wat wil je met je leven als je ouder wordt of gehandicapt bent? Welke beperkingen kom je tegen? Wat voor ondersteuning heb je nodig om dat te compenseren? Wat kan je zelf oplossen? En waar heb je professionele hulp bij nodig? Teveel zie je nu nog mensen die zich richten op het standaardaanbod dat de zorg kent en dan zeggen: “Daar heb ik recht op.” Terwijl de meeste mensen toch een zo gewoon mogelijk leven willen leiden. We moeten veel meer toe naar een vraaggestuurd systeem. Dat proces begint met een onderzoek of goed gesprek. De zogenaamde ‘keukentafelgesprekken’. Dat moet ook niet het afwerken van een ‘standaard-vragenlijstje’ betekenen. Maar gaan over het gewone leven. In het gesprek wordt bekeken welke problemen er zijn. En welke oplossingen daar het beste bij passen. Uit een breed onderzoek onder gemeenten die werken met zogenaamde ‘keukentafelgesprekken’ blijkt dat dat tot goede zorg, tevreden mensen en veel minder kosten leidt. Projecten als ‘de kanteling’ of ‘welzijn nieuwe stijl’ proberen die vraag achter de vraag te helpen opzoeken en het gezond verstand weer voorop te stellen bij het vinden van oplossingen.

Het is belangrijk om die zeggenschap van mensen verder te versterken. Dat mensen zélf het recht hebben een ondersteuningsplan op te stellen en dat aan de gemeente of het zorgkantoor te overhandigen. De PvdA heeft dat in de nieuwe zorgwetten mogelijk gemaakt. Niet de overheid bepaalt dan wat nodig is, maar jijzelf op basis van jouw eigen ervaringen. Je maakt je eigen indicatie. Dat plan is van de client zelf. Mijn ervaring als voormalig wethouder is dat als je mensen laat meedenken met oplossingen ze echt niet gelijk het duurste uitzoeken. De mogelijkheid om zelf een leefplan op te stellen geeft mensen grip op hun oplossingen en biedt ruimte voor gezond verstand. Oplossingen die niet in een verstrekkingenboek of protocol staan. Maar wel helpen een leven te leiden dat bij hen past. Er zijn natuurlijk ook mensen die het moeilijk vinden om hun vraag helder te stellen. Of dat niet kunnen vanwege bijvoorbeeld een verstandelijke beperking of dementie. Daar moeten we mensen dan bij helpen. Zodat ook zij de zorg krijgen die bij hen past. Clientondersteuning moet daarvoor beschikbaar zijn. In de zorgwetten is clientondersteuning geregeld. De onafhankelijke clientondersteuner dient het belang van de client. En helpt bij het formuleren van de goede vraag en het verkrijgen van goede oplossingen en voorzieningen.

Grip op de uitvoering van zorg kan ook via een persoonsgebonden budget of zorgcoöperaties. Het is goed dat het recht op een persoonsgebonden budget (PGB) in alle zorgwetten is vastgelegd. Dat is een paar jaar geleden wel anders geweest. Tijdens het vorige kabinet wilde de toenmalige CDA-staatssecretaris nog 90% van alle PGB’s wegbezuinigen. Onze huidige staatssecretaris heeft het PGB wettelijk verankerd. Daarmee is het PGB een volwaardig alternatief geworden voor Zorg In Natura (ZIN). Een mooie prestatie. Het is erg jammer dat er begin 2015 zoveel aanloopproblemen waren met de uitvoering van de PGB’s door de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Dit kabinet verdient namelijk eerder lof voor het wettelijk vastleggen van het PGB. Met het PGB hebben mensen zélf grip op hun eigen leven en hun eigen zorg. Het PGB is daarmee een echt emancipatie-instrument en past bij ons sociaal-democratische ideaal van verheffing.

Je ziet daarnaast steeds meer initiatieven van groepen mensen ontstaan. Groepen cliënten, zorgprofessionals of dorpen en wijken die samen zorg willen regelen. Dat kan bijvoorbeeld in de vorm van een zorgcoöperatie. Ze zijn kleinschalig en geven directe zeggenschap aan de mensen waar het om gaat. Als wethouder heb ik meegemaakt dat een groep GGZ-cliënten en hun begeleiders zelf een kleinschalig dagbesteding-initiatief hadden ontwikkeld. Ze wilden niet langer gebruik maken van het aanbod van de grote GGZ-instelling. Een rechtstreeks contract met het zorgkantoor zat er niet in. Het initiatief was geen AWBZ-erkende instelling. En dat terwijl het dé vorm van dagbesteding was die deze mensen wilden en het was ook nog eens een flink stuk goedkoper. Via een onderaannemerschap bij diezelfde grote GGZ-instelling lukte het nog even om te starten. Maar je ziet vaak dat die onderaannemerschappen er als eerste aan moeten geloven als er minder geld beschikbaar is. Onlangs liet een zorgboerderij, die ook als onderaannemer werkte, me het verschil zien tussen wat de instelling kreeg en wat hij kreeg. De bezuiniging op dagbesteding haal je makkelijk als je die overbodige tussenschakel eruit haalt.

Maar nog belangrijker dan geld besparen: zo’n ‘zelf-initiatiefrecht’ creëert echt zeggenschap. Het past ook helemaal bij de traditie van onze Nederlandse langdurige zorg. We kennen geen traditie van staatszorg. Zoals in de Scandinavische landen waar de wijkverpleegkundige op de loonlijst van het stadhuis staat en ambtenaar is. We kennen echter ook geen traditie van marktzorg. Zoals in de Verenigde Staten. Met die aanbestedingen over de rug van het uurtarief van huishoudelijke hulpen hebben we het bovendien ook wel gehad. We kennen in ons land een traditie van maatschappelijke organisaties met zeggenschap van mensen die zorg nodig hebben of in de zorg werken. Noem het de oude kruisverenigingen in een nieuw jasje. Deze vorm van rechtstreeks eigenaarschap moeten we stimuleren. In de WMO heb ik samen met GroenLinks mensen het recht gegeven om de gemeente uit te dagen: een ‘right to challenge’. Het recht om samen zorg te organiseren. Als een groep cliënten en/of zorgprofessionals denkt de zorg beter te kunnen organiseren dan het door de gemeente gecontracteerde aanbod van een zorginstelling moeten ze daar de mogelijkheid voor krijgen. De zorg terug naar mensen.

Een derde keus is voor meer betrokkenheid bij elkaar. Je hoeft overigens echt niet eerst je oude buurvrouw uit bed te halen voordat je naar je werk kan. Daarvoor garanderen we professionele zorg. Lijfsgebonden zorg – verpleging en verzorging – is een verzekerd recht in de Zorgverzekeringswet. Maar wat mensen het belangrijkste vinden is het hebben van mensen om je heen: een sociaal netwerk. Uit onderzoek blijkt dat een op de drie ouderen eenzaam is. En daar ook echt last van heeft. Het leidt ook tot een groter beroep op zorg. Eenzaamheid maakt echt wat los in je lijf waardoor je ziek wordt. Maar met meer inzet van professionals los je dit soort vragen niet op. Het zou ook een beetje triest zijn als de enige oprechte aandacht die mensen krijgen bestaat uit een paar uur betaalde aandacht – of ‘betaalde liefde’.

Gelukkig zijn er al ontzettend veel vrijwilligersinitiatieven in wijken en dorpen. En ontstaan er ook steeds meer nieuwe. Al dan niet behulp van sociale media. In de Achterhoek bijvoorbeeld onder de naam ‘Achterhoek Connect’. Met een simpele app op een iPad kunnen vraag en aanbod bij elkaar worden gebracht: “Vandaag voel ik me niet zo lekker. Wil iemand even boodschappen doen? Maar ik kan wel op de hond van de buren passen.” Wat ik bovendien mooi vind om te zien is dat de grenzen tussen ondersteuning nodig hebben en ondersteuning bieden steeds meer gaan vervagen. Je ziet mensen met een verstandelijke beperking die in een woonvorm in de wijk wonen, ouderen in een rolstoel uit het verpleeghuis een ommetje duwen. Zo kun je zelf voor het ene hulp nodig hebben en tegelijkertijd anderen helpen. Een mooi voorbeeld van een inclusieve samenleving. Een bijzondere positie hebben natuurlijk mantelzorgers. Daar waar je als vrijwilliger of buurtgenoot nog kan kiezen of je wat wil doen voor een ander, als mantelzorger heb je die keuze vaak niet. Mantelzorger word je. Omdat je voor je gehandicapte kind zorgt of voor je partner die ouder wordt en vergeetachtig is geworden. Tegen bestaande mantelzorgers kunnen we mijn inziens niet zeggen: “doe er maar een schepje bovenop”. Het gaat erom dat je mantelzorgers ondersteunt. Soms helpt het ook om het kringetje groter te maken. Er meer mensen bij te betrekken. Mantelzorgers vragen namelijk niet zo snel om hulp. Om inzicht te krijgen in de situatie is het goed dat de mantelzorger zoveel mogelijk aanwezig is bij het keukentafelgesprek als er een ondersteuningsplan wordt opgesteld. Dat maakt de bijzondere positie van mantelzorgers extra duidelijk. Bij het opstellen van het plan kan dan gekeken worden naar de hele gezinssituatie.

De vierde keuze is voor logischer organisatie van de zorg. In een van m’n werkbezoeken kwam ik ook bij een mevrouw thuis. Een bezoek dat ik niet snel zal vergeten. De mevrouw had echt niet een extreem multi-probleemgezin. Maar er was wel van alles aan de hand. Op haar te helpen kwamen er gemiddeld zo’n tien verschillende hulpverleners per week over de vloer. Een voor de schulden. Een gezinscoach. Een re-integratiecoach. En ga zo maar door. Dat werkte ook lekker langs elkaar heen. De re-integratiecoach adviseerde dat het goed zou zijn om na te denken over het vinden van werk. Dat biedt perspectief. De gezinscoach zei daarentegen: “Werken? Nee, je moet eerst thuis orde op zaken stellen!” Zeg het dan maar als client… De mevrouw verzuchtte bovendien tegen me: “Jongen, ik wil wel werken, maar wie coördineert er dan mijn tien hulpverleners als ik er thuis niet ben?”

Er worden momenteel op steeds meer plekken in ons land sociale wijkteams opgericht. Ik ben echt onder de indruk van het enthousiasme van zorgprofessionals die aan de slag zijn. Voor hen is het ook een manier om je vakmanschap te kunnen laten zien.

Maar ondanks mijn enthousiasme maak ik me ook wel zorgen. Je ziet namelijk ook dat sommige zorgorganisaties in een aantal steden de sociale wijkteams zien als reddingsboei voor institutionele belangen. Als elke bestaande organisatie dat doet verandert er nog niks. Dan verplaats je alleen de huidige ingewikkeldheid naar de wijk. Vaak zijn er dan weer allerlei coördinatoren nodig om te coördineren wat anderen niet bij elkaar gecoördineerd krijgen. Wat mij betreft bestaat het sociale wijkteam uit een gouden driehoek van huisarts, wijkverpleegkundige en sociaal werker. Iedereen is vakman op zijn eigen gebied. Tussen die drie disciplines wordt er samengewerkt. Zonder onnodige overlegcircuits. Je overlegt gewoon even als dat nodig is. Dat kan alleen als je elkaar kent. In grootschalige organisaties zijn het vaak mailtjes en vergadermomenten. In het wijkteam ken je elkaar en stap je even naar elkaar toe.

Die sociaal werker is de combinatie van een moderne maatschappelijk werker en buurtopbouw werker. Eigenlijk hebben we het nog veel te weinig over die welzijnsfuncties. In een aantal steden ontwikkelt deze functie zich in rap tempo. Vaak onder de naam ‘wijkcoach’ of ‘buurtcoach’. Welzijn wordt steeds belangrijker. Het onderscheid tussen zorg en welzijn gaat bovendien steeds meer vervagen. Om het sociale en het medische domein verder op elkaar te laten aansluiten is samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars hard nodig. Alleen dán kunnen mensen echt langer thuis blijven wonen. Ik heb daar tijdens zo’n beetje elk debat over de hervorming van de langdurige zorg voor gepleit en heb dat ook in de WMO en de zorgverzekeringswet (ZVW) laten vastleggen. Die samenwerking is echt cruciaal. Voor de inzet van wijkverpleegkundigen. Maar ook voor de aansluiting tussen eerstelijnszorg, welzijn, preventie en publieke gezondheidszorg. Er zijn in ons land ook al enkele mooie voorbeelden van. In Nieuwegein wordt bijvoorbeeld gewerkt met ‘welzijn op recept’. Mensen die bij de huisarts komen en eenzaam zijn of net een partner hebben verloren zijn niet altijd geholpen met antidepressiva pillen. Soms is leren omgaan met je situatie of weer wat gaan doen veel beter. Van de PvdA mag je landelijk en lokaal verwachten dat we zorgen dat wijkteams niet meer van hetzelfde doen en zorgverzekeraars in hun nekvel worden gegrepen als ze niet meewerken.

Als er één ding is wat mensen die met de zorg te maken hebben – of je er nou in werkt of zorg nodig hebt – enorm dwarszit is dat wel de regeldruk en de verantwoordingsterreur. Er gaat ongelofelijk veel tijd verloren met registreren. Het veranderen van de manier waarop zorg wordt ingekocht is een van de successleutels bij het slagen van de hervorming van de langdurige zorg. Daarvoor is het nodig dat het uurtje-factuurtje betalen stopt. In de ZVW wordt er voor de functie wijkverpleging straks niet gewerkt met betalen voor productie. Maar wordt er betaald voor beschikbaarheid. Wijkverpleegkundigen gaan bovendien ook werken met een brede blik. Signaleren, afstemmen en coachen – mensen weer dingen zélf leren te doen of samen met hun mantelzorgers – hoort tot die brede taak. Op die manier brengen we ook het revaliderend karakter terug in de zorg.

Een vijfde keus is voor zekerheid voor mensen en zorgmedewerkers. Er verandert veel in de langdurige zorg. Dat maakt mensen onzeker. Dat snap ik. Maar te lang is het juist die angst voor onzekerheid die ervoor heeft gezorgd dat we het niet aan durfden om de zorg te veranderen. Terwijl we allemaal wel wisten dat het zo niet verder kon. In de hoop de kosten in de hand te houden gingen we het bestaande stelsel verder aanscherpen. Met strengere indicatiecriteria. Met tariefsmaatregelen. Met budgetplafonds. Dat leidde de afgelopen jaren óók tot onzekerheid. Misschien was dat wel een ergere sluipmoordenaar voor het vertrouwen. Het onttrekt zich aan je gezicht. Maar je merkt het wel. Het gevolg was een AWBZ-stelsel dat financieel en bureaucratisch piepte en kraakte in al z’n voegen. Zelfs een Experiment RegelArme Instellingen (ERAI) mislukte her en der omdat het stelsel zo complex is geworden.

Je ziet dat de patiëntenbeweging, ouderenbonden, zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars de richting van de verandering in principe steunen. Het biedt namelijk ook kansen om eens schoon schip te maken met al die ingesleten patronen in de zorg. Niemand bedenkt om de rekening voor het traphekje voor kinderen naar de overheid te sturen. Maar als je ouder wordt was het tot voor kort heel gebruikelijk dat je een douchezitje kon krijgen van de gemeente of een rollator van de zorgverzekeraar. Hetzelfde geldt ook voor huishoudelijke hulp. We zullen er aan moeten wennen dat we meer zelf moeten betalen en regelen. Wij staan echter altijd voor een vangnet voor mensen die dat niet kunnen.

Veranderingen hebben ook consequenties voor de werkgelegenheid. Voor de mensen die in de zorg werken. Er is momenteel een enorme innovatiegolf in de zorg aan de gang. Maar er zijn ook flink wat voorbeelden waarbij het niet goed gaat. Van gemeenten die nog niet zo goed weten hoe ze het moeten aanpakken. Van aanbieders die preventief mensen ontslaan. Die gemeenten en aanbieders moeten we helpen. Die kunnen wat leren van de goede voorbeelden. Van het kabinet verwachten we dat die niet toekijkt. Maar helpt met omscholing en het delen van voorbeelden hoe het wél kan. Bovenal gaat het er echter bijna altijd om of mensen op hun handen blijven zitten en afwachten, óf aan tafel gaan en samen naar oplossingen zoeken. Dan blijkt vaak ontzettend veel mogelijk.

Tot slot. De verandering van de zorg is spannend. Laten we daar eerlijk over zijn. Maar we praten er met z’n allen al jaren over dat de zorg anders moet. Beter én goedkoper. Het kan ook echt anders. Loskomen van de doorgeslagen ingewikkeldheid van het huidige systeem. Van het steeds verder aanscherpen van hetzelfde bureaucratische systeem omdat het te duur is geworden. De zorgveranderingen zijn een uitgelezen kans om de zorg anders in te richten: dichtbij en minder ingewikkeld. Met ruimte voor gezond verstand en zeggenschap. Waarin je niet hemel-en-aarde moet bewegen om een rolstoel te krijgen die bij je past en 39.000 gulden bespaart. Waar je als moeder niet met met tien verschillende hulpverleners te maken hebt als het even tegen zit. Als ik praat met zorgmedewerkers en cliënten zitten die boordevol ideeën hoe het beter kan in de zorg. We zien ook hoe het wél kan. De kleinschalige teams van wijkverpleegkundigen. De sociale wijkteams in wijken en dorpen. Bewonersinitiatieven zoals zorgcooperaties. Die voorbeelden verdienen de ruimte. De PvdA is daarvan de bondgenoot. Laten we de zorg veranderen en ruimte bieden voor zeggenschap en gezond verstand.

Delen.

Over de auteur

Otwin van Dijk

Otwin is in 2012 voor de PvdA in de Tweede Kamer gekozen. Hij was 22 jaar toen hij in Duiven gemeenteraadslid werd. Daarna was hij onder meer wethouder in Doetinchem. Hij heeft de portefeuille 'Langdurige zorg, AWBZ, PGB en WMO' en is lid van de commissies 'Onderwijs, Cultuur en Wetenschap', 'Jeugdzorg' en 'Volksgezondheid, Welzijn en Sport'.